Durerea de spate care coboară în picior este unul dintre cele mai frecvente motive pentru care un pacient ajunge la neurochirurg. De multe ori, în spatele ei se află o hernie de disc lombară. Diagnosticul sună îngrijorător, dar în majoritatea cazurilor evoluția este favorabilă fără operație. Este important însă să știți ce semne cer evaluare rapidă și când are sens discuția despre o intervenție.
Ce este discul intervertebral
Între vertebre se află discurile intervertebrale, care amortizează mișcările coloanei. Fiecare disc are două părți: un inel exterior fibros, rezistent (inelul fibros), și un miez central gelatinos (nucleul pulpos).
Hernia de disc apare atunci când o parte din nucleul pulpos trece printr-o fisură a inelului fibros și iese din spațiul normal al discului. La nivelul coloanei lombare, cel mai des sunt afectate ultimele două niveluri, L4–L5 și L5–S1.
De ce doare piciorul
Fragmentul de disc poate apăsa pe o rădăcină nervoasă și o poate irita. Pe lângă compresia mecanică, contează și inflamația locală. Rezultatul este durerea care urmează traiectul nervului, de obicei pe fața posterioară sau laterală a coapsei și a gambei, până în picior. Această durere se numește sciatică sau, în termeni medicali, radiculopatie lombară.
Pe lângă durere, pot apărea:
- amorțeli sau furnicături într-o anumită zonă a piciorului;
- scăderea forței unor mușchi, de exemplu dificultatea de a merge pe vârfuri sau pe călcâie;
- reflexe osteotendinoase diminuate, observate la examenul neurologic.
Ce arată RMN-ul și ce nu arată
Rezonanța magnetică (RMN) este investigația care arată cel mai bine discurile și rădăcinile nervoase. Imaginea trebuie însă interpretată împreună cu simptomele și cu examenul clinic.
Modificările degenerative ale discurilor sunt foarte frecvente și la persoanele fără nicio durere. Într-o analiză amplă a studiilor pe persoane fără simptome, protruzia discală a fost prezentă la aproximativ 29% dintre cei de 20 de ani și la 43% dintre cei de 80 de ani, iar bombarea discului la 30%, respectiv 84%. Cu alte cuvinte, un raport RMN care descrie „protruzii” sau „bombări” nu explică automat durerea.
Din același motiv, ghidul britanic NICE recomandă ca imagistica să nu fie oferită de rutină, în afara serviciilor de specialitate, pentru durerea lombară cu sau fără sciatică. RMN-ul este util atunci când rezultatul poate schimba conduita, de exemplu când se ia în calcul o intervenție sau când există semne de alarmă.
Cum evoluează de obicei
Pentru mulți pacienți, durerea scade treptat în săptămânile de după debut. Fragmentul de disc herniat se poate micșora sau poate dispărea spontan, pe măsură ce organismul îl resoarbe.
O meta-analiză publicată în 2024, care a reunit 31 de studii și peste 2.200 de pacienți tratați fără operație, a arătat că herniile se resorb spontan în aproximativ 70% din cazuri. Regresia este mai frecventă tocmai în herniile mari:
- aproximativ 88% în cazul fragmentelor sechestrate (desprinse complet din disc);
- aproximativ 67% în cazul herniilor extruzate;
- aproximativ 38% în cazul protruziilor;
- aproximativ 13% în cazul bombărilor discale.
Cele mai multe resorbții au apărut în primele 6 luni. Aceste cifre nu pot prezice evoluția unui pacient anume, dar explică de ce, în absența semnelor de alarmă, tratamentul începe de regulă fără operație.
Tratamentul fără operație
Tratamentul inițial urmărește controlul durerii și menținerea unei activități cât mai apropiate de normal. Repausul prelungit la pat nu este recomandat. Planul se stabilește individual și poate include:
- informare și reluarea treptată a activităților zilnice;
- exerciții și program de recuperare ghidat de un kinetoterapeut;
- medicație pentru durere, aleasă și ajustată de medic, ținând cont de beneficii și de riscuri;
- în anumite situații, proceduri de infiltrație, discutate cu specialistul.
Când se discută intervenția chirurgicală
Ghidul NICE recomandă luarea în considerare a decompresiei chirurgicale atunci când tratamentul fără operație nu a ameliorat durerea sau funcția, iar imaginile RMN corespund simptomelor. Concordanța dintre examenul clinic și imagine este esențială: se operează pacientul cu o problemă clară, nu o imagine.
Un studiu randomizat publicat în 2020 în New England Journal of Medicine a inclus pacienți cu sciatică persistentă de 4–12 luni, cauzată de o hernie L4–L5 sau L5–S1. La 6 luni, durerea din picior a fost semnificativ mai mică după microdiscectomie decât după tratamentul fără operație (în medie 2,8 față de 5,2, pe o scală de la 0 la 10), iar rezultatele la un an au mers în aceeași direcție. Aproximativ o treime dintre pacienții tratați inițial fără operație au fost operați ulterior.
Pentru o durere care persistă luni de zile, operația este așadar o opțiune bine argumentată. Decizia se ia împreună cu pacientul, în funcție de:
- intensitatea durerii și durata ei;
- impactul asupra vieții de zi cu zi și asupra muncii;
- prezența și evoluția unui deficit de forță;
- concordanța dintre examenul neurologic și imaginile RMN;
- preferințele pacientului, după o discuție clară despre beneficii și riscuri.
Un deficit de forță care se agravează cere o reevaluare rapidă, chiar dacă durerea s-a ameliorat.
Ce presupune microdiscectomia
Intervenția obișnuită pentru hernia de disc lombară este microdiscectomia. Printr-o incizie mică și cu mărire optică, chirurgul îndepărtează fragmentul de disc care comprimă rădăcina nervoasă și păstrează structurile care asigură stabilitatea coloanei. Scopul principal este ameliorarea durerii din picior. Beneficiul pentru durerea de spate izolată poate fi diferit și se discută separat, înainte de operație.
Semne de alarmă: când mergeți de urgență la spital
Rar, o hernie de disc mare poate comprima mai multe rădăcini nervoase din partea de jos a canalului spinal. Situația se numește sindrom de coadă de cal și necesită evaluare de urgență. Mergeți imediat la o unitate de primiri urgențe dacă apare oricare dintre următoarele:
- durere sciatică în ambele picioare;
- slăbiciune severă sau care se agravează în ambele picioare;
- dificultate la începerea urinării sau senzație modificată la trecerea urinei;
- pierderea senzației că rectul este plin;
- amorțeală în zona dintre picioare, perineu sau zona genitală („în șa”);
- tulburări noi ale funcției sexuale;
- pierderea controlului asupra urinei sau a scaunului.
Nu așteptați o programare obișnuită în aceste situații.
Întrebări utile înaintea unei operații
- Care este diagnosticul exact și ce nivel al coloanei este implicat?
- Ce simptom are cele mai mari șanse să se amelioreze după intervenție?
- Ce alternative există și cât timp este rezonabil să le încerc?
- Ce riscuri sunt relevante în cazul meu?
- Cum va arăta recuperarea și când pot relua activitatea obișnuită?
Ce să aduceți la consultație
Consultația este mai utilă atunci când medicul are toate informațiile:
- CD-ul sau DVD-ul cu imaginile RMN în format original (DICOM), nu doar raportul scris;
- rapoartele investigațiilor și, dacă există, investigațiile mai vechi, pentru comparație;
- scrisorile medicale și lista tratamentelor urmate până acum, inclusiv kinetoterapia;
- o notă scurtă cu momentul debutului, evoluția durerii și orice simptom nou.
Întrebări frecvente
Se poate resorbi hernia de disc fără operație?
Da. Fragmentul herniat se poate micșora sau poate dispărea spontan. Regresia este mai frecventă tocmai în herniile mari, extruzate sau sechestrate, așa cum arată studiile de urmărire prin imagistică citate mai sus.
Trebuie să stau la pat până trece durerea?
Nu. Repausul prelungit nu este recomandat. Ghidurile încurajează continuarea activităților obișnuite, în limita durerii, alături de exerciții adaptate.
Am o hernie pe RMN, dar nu am durere în picior. Trebuie tratată?
O imagine fără simptome corespunzătoare nu este, în sine, o indicație de tratament. Modificările discale sunt frecvente și la persoanele fără dureri, iar decizia se ia întotdeauna după examenul clinic.