Cine intră pentru prima dată într-o sală de operație de neurochirurgie se uită mai întâi la aparate: microscopul suspendat deasupra mesei, monitoarele, instrumentele fine, sistemul de navigație. Pentru echipa de neurochirurgie, operația începe însă mai devreme și într-un loc mult mai liniștit, în fața imaginilor pacientului, când încercăm să înțelegem ce se ascunde dincolo de ce arată ecranul.
Fiecare om are anatomia lui. O tumoră poate sta lipită de un vas important, un chist poate bloca circulația lichidului cefalorahidian, o hernie de disc poate apăsa pe o rădăcină nervoasă într-un spațiu de câțiva milimetri. Să ajungem la leziune este rareori singura problemă. Greul este să o tratăm fără să atingem ceea ce încă funcționează bine: mișcarea, sensibilitatea, vorbirea, vederea. Aici tehnologia devine un sprijin real pentru experiența clinică.
Imagistică, DICOM și planificare
Punctul de plecare este, de cele mai multe ori, RMN-ul sau tomografia computerizată. Un examen RMN nu este o fotografie, ci câteva sute de imagini, grupate în secvențe care arată aceleași țesuturi în feluri diferite. Le parcurgem în mai multe planuri și le comparăm cu examinările mai vechi. Raportul radiologului este important, însă pentru o decizie chirurgicală avem nevoie să vedem și imaginile originale. De aceea le cerem pacienților să vină la consultație cu CD-ul sau cu linkul de la investigații, nu numai cu rezultatul scris. Imaginile originale se păstrează în format DICOM, împreună cu toate secvențele examinării.
Programele de planificare pot reuni aceste secțiuni într-un volum tridimensional. Volumul este alcătuit din puncte foarte mici, numite voxeli, asemănătoare pixelilor unei fotografii, dar cu adâncime. Din ele se pot reconstrui conturul unei leziuni, vasele, ventriculii sau suprafața creierului. Uneori suprapunem două investigații, de pildă un RMN și un CT, printr-o fuziune de imagini, ca să vedem în aceeași imagine cum se așază creierul, osul și vasele. În anumite cazuri, tractografia estimează traseul unor fascicule de fibre nervoase, de exemplu al celor care comandă mișcarea. Este o estimare, nu o hartă exactă, dar poate schimba direcția din care alegem să ajungem la o leziune.
Reconstrucțiile arată spectaculos, dar le folosim pentru întrebări foarte concrete. Pe unde ajungem mai sigur la leziune? Ce structuri trebuie protejate? Cât de mare trebuie să fie deschiderea? Ce facem dacă, în timpul operației, lucrurile arată altfel decât ne așteptam? O operație bine pregătită are deja câteva variante gândite înainte de prima incizie.
Neuronavigația și deplasarea creierului
În sala de operație, planul se întâlnește cu realitatea. Neuronavigația funcționează puțin ca un GPS: leagă imaginile făcute înainte de operație de poziția pacientului pe masă și arată pe ecran unde se află vârful unui instrument față de acea hartă. Ajută mult la orientare, mai ales când boala a deformat reperele obișnuite. Are însă o limită pe care orice neurochirurg o cunoaște. După deschiderea craniului, pe măsură ce se scurge lichid sau se îndepărtează o parte din tumoră, creierul se deplasează cu câțiva milimetri, uneori cu mai mult de un centimetru. Harta rămâne cea de dinainte, iar creierul de pe masă nu mai este exact cel din imagini. De aceea, ce arată ecranul este confruntat tot timpul cu ce vede și ce simte chirurgul sub instrumente.
Microscopie și neuroendoscopie
Microscopul operator aduce lumină și mărire acolo unde structurile sunt foarte fine. Lângă un nerv sau un vas mic, diferența dintre o manevră sigură și una riscantă poate fi de o fracțiune de milimetru.
Neuroendoscopia permite altceva: o cameră subțire, introdusă printr-un orificiu mic, cu care se poate lucra în spații înguste, de exemplu în ventriculii creierului, în unele forme de hidrocefalie. Un abord mic nu este un scop în sine. Contează să fie abordul potrivit pentru boala respectivă, iar uneori acela este unul mai larg.
Verificare intraoperatorie
Alte tehnologii aduc informații chiar în timpul operației. Ecografia intraoperatorie oferă o imagine la zi a țesuturilor și poate corecta, în parte, deplasarea despre care vorbeam.
Neuromonitorizarea urmărește, atunci când este indicată, semnalele electrice ale unor căi nervoase și avertizează echipa dacă o manevră începe să le afecteze. Pentru unele tumori cerebrale se folosește fluorescența: o substanță administrată înainte de operație face țesutul tumoral să lumineze sub o lumină specială a microscopului. Fiecare răspunde altei întrebări și nu toate sunt necesare în fiecare operație.
Prelucrare digitală și inteligență artificială
În ultimii ani, prelucrarea digitală a imaginilor a avansat mult. Unele programe delimitează automat anumite structuri, fac măsurători sau compară două examinări făcute la câteva luni distanță. Instrumentele bazate pe inteligență artificială pot scurta această muncă, dar rezultatul lor trebuie verificat de medic. Un algoritm nu știe ce l-a adus pe pacient la consultație, ce simptom îl sperie sau ce înseamnă pentru el să se întoarcă la serviciu, să conducă sau să-și țină copilul în brațe.
Tehnologia în contextul deciziei clinice
De aceea, când discutăm cu un pacient despre o operație, încercăm să-i explicăm mai puțin ce aparate vom folosi și mai mult de ce o recomandăm. Uneori operația este soluția. Alteori este mai potrivit să urmărim leziunea în timp, să mai facem o investigație sau să discutăm cazul cu colegi din alte specialități. Iar când considerăm că operația nu este necesară, îi spunem asta la fel de limpede. Pentru noi, precizia începe cu alegerea tratamentului.
Aparatele bune ne ajută să vedem mai mult, să ne orientăm mai ușor și să lucrăm cu mai multă informație. Valoarea lor depinde însă de echipa care le folosește: de întrebările pe care le pune, de felul în care citește răspunsurile și de momentul în care știe să-și schimbe planul. În neurochirurgie, progresul se vede până la urmă în deciziile luate pentru fiecare pacient.